誤嚥性肺炎が疑われたときに行われる検査

誤嚥性肺炎は高齢者や寝たきりの人がかかりやすい病気であり、自身で症状をうまく言い表せないケースもあるため、検査してみないと見当がつかないことも多いです。ここでは誤嚥性肺炎を診断する手順、検査について解説します。

1. 問診

誤嚥性肺炎（ごえんせいはいえん）に限らず、どんな病気も診断をつけるうえでまずは問診が重要です。どのような生活背景で、今までにどのような病気にかかったことがあって、今回どのような経緯で体調が悪くなったのか、などの情報を医師に伝えるのが問診です。問診からある程度、隠れている病気の見当をつけないと無駄な検査を多く行うことになったり、必要な検査が行われない、ということになりがちです。

誤嚥性肺炎とは、本来は食べ物の通り道である食道の方に流れるべき飲食物や唾液などが、空気の通り道である気管支や肺の方に入ってしまうことを原因とした肺炎を指します。

誤嚥性肺炎は健康な若い方がかかることは珍しい病気です。以下のような状態では誤嚥性肺炎を起こしやすくなるため、まずは問診でこれらをチェックします。

• 以前に誤嚥性肺炎になったことがある、誤嚥性肺炎を繰り返している
• 脳の病気がある（脳卒中になったことがある、認知症、パーキンソン症候群など）
• 寝たきり状態である
• 口に異常がある（入歯が合わないなどの噛み合わせ障害、口の中の癌があるなど）
• 胃や食道に問題がある（胃切除後、胃癌や食道癌、逆流性食道炎、食道憩室など）
• 薬剤を使用している（睡眠薬や鎮静薬、副作用で口が乾燥する薬など）
• 鼻や口からチューブで栄養を摂っている

また、日頃から食事の際によくむせ込んだり咳が多かったりしないか、もチェックします。ただし、むせこみが全くないのに誤嚥しているというケースもよくあるので、「普段むせこんだりしていないから誤嚥性肺炎ではない」と考えることはできません。

誤嚥性肺炎は上に挙げた状態のように、コミュニケーションが正確にとりにくい方がかかることも多い病気であるため、本人だけでなく普段の暮らしぶりを見ているご家族や介護者の問診も場合によっては重要と言えるでしょう。

2. 身体診察

問診から誤嚥性肺炎の可能性も考えられる場合には、聴診を中心とした身体診察が行われます。誤嚥性肺炎は口の方から飲食物や唾液が降ってきて起こる肺炎ということもあり、両側の肺の下の方に変化が現れやすいです。したがって、誤嚥性肺炎の患者さんの呼吸の音を、肺の下の方、特に背中側で聴くとゴロゴロ、ボコボコといった音が聴こえることが多いです。

身体診察では聴診が最も中心的な役割を果たしますが、その他にも身体診察からは様々な情報が得られます。例えば、以前に脳梗塞をした形跡がありそうかどうか手足や顔の動きを観察したり、見える範囲で口や喉に異常がないか調べたり、喉周りの筋肉が少なそうかどうかを観察したりと様々な診察項目があります。誤嚥性肺炎が疑われる場合には聴診はされることが多いでしょうが、それ以外の診察項目は患者さんの状態によって大きく異なるでしょう。

3. バイタルサインチェック

バイタルサインとは日本語で言うと「生命徴候」すなわち生きている証、ということになります。具体的には体温や脈拍数、血圧、呼吸回数などを指します。

バイタルサインは、採血やレントゲンなどよりも基本的な検査であり、簡単に測定することができます。また、重大な病気を見つける大きなヒントになります。なので、問診や身体診察とならんで、病院についたらまずチェックされる項目と言えるでしょう。

バイタルサインの正常値というものは厳密に決まっていませんが、目安として体温は日本人では36-37℃前後、脈拍数は50-100回/分くらい、血圧は収縮期血圧（上の血圧）で100-130mmHgくらい、呼吸回数は12回/分くらいです。これらからズレているからといって直ちに病気だというわけではありません。

誤嚥性肺炎の場合には体温が高く、脈拍は速く、呼吸回数は多くなっていることが典型的です。血圧に関してはまちまちですが、収縮期血圧が80mmHg以下になっている場合には特に注意が必要です。誤嚥性肺炎を起こしている菌が血液に乗って全身を巡ることによって、血圧が維持できない状態、つまり全身の大事な臓器に十分な血液・酸素を供給できない状態になっている可能性があるからです。この状態を敗血症性ショックと言い、急いで治療が必要な状態となります。

パルスオキシメータとは？（サチュレーションとは？）

バイタルサインと同時に測定されることが多い項目として、動脈血酸素飽和度があります。動脈血酸素飽和度は、酸素を運ぶタンパク質であるヘモグロビンという物質が、動脈を流れる血液中において何%酸素をちゃんと運んでいるかを示した値です。動脈血酸素飽和度のことをサチュレーションと呼ぶことも多いです。正常値としては94%以上くらいが目安となります。

このサチュレーションを簡単に測ることができる機械がパルスオキシメータです。パルスオキシメータで測ったサチュレーションはSpO2と呼ぶことも多いです。パルスオキシメータは皮膚を通じて血液中の酸素濃度を測る装置です。指先に装着することが多いですが、耳たぶや額などにつけて測ることもあります。

誤嚥性肺炎が広範囲に及び、肺でうまく酸素交換が出来なくなるとSpO2は正常よりも低い値になります。そうなると、体外からマスクを使うなどして酸素投与が必要になります。酸素投与が必要になるほどの誤嚥性肺炎であれば、通常は入院しての治療が必要になるでしょう。肺炎が軽度の場合にはSpO2は正常範囲におさまることも多いので、SpO2が正常範囲内だからといって肺炎やその他の肺の病気がないと考えることは出来ないので要注意です。

ちなみにSpO2のSはサチュレーション（saturation）、pは「皮膚を通じて」（percutaneous）の略で、O2は酸素（oxygen）のことです。サチュレーションを動脈から実際に採血して調べることもありますが、その場合にはSaO2と表記します。aは「動脈の」（arterial）の略です。

4. 画像検査

誤嚥性肺炎の診断をするうえで中心になるのが、X線写真（レントゲン検査）やCT検査などの画像検査です。問診や聴診などで肺炎がありそうかどうかはある程度分かることも多いですが、客観的に肺炎があることを確認するには画像検査が最も有用です。誤嚥性肺炎におけるX線写真とCT検査に関して詳細を以下で説明します。

なお、MRI検査も医療機関でよく行われる画像検査のひとつですが、MRI検査はよく動く臓器を撮影するには不向きであり、呼吸で大きく動く肺に対する検査として用いられることは少ないです。

X線写真（レントゲン検査）

健康診断などで多くの方が受けたことがあり、イメージがつきやすい検査だと思います。

X線写真のメリットとしては、手軽な検査であること、1枚の写真で肺の全体が見渡せること、などが挙げられます。

デメリットとしては診断率の低さが挙げられます。肺炎はレントゲンでは白い影として写りますが、肺炎が骨や心臓、大きい血管などと被ってしまうと、見つけるのが難しくなることが主な要因です。ただし、大きい肺炎であれば多くのケースでX線写真でも見つけることができるでしょう。

また、胸のX線写真は通常は立ち上がって、大きく息を吸い込んだ状態で、背中から胸方向にX線を当てることで検査を行います。この状態が最も肺を観察しやすいからです。しかし、誤嚥性肺炎になる方では高齢者や寝たきりの患者さんも多く、立ち上がることが難しかったり、息を吸い込んで止めることが難しいケースもしばしばあります。そのようなケースでは座ったまま撮影したり、息を合わせないで撮影することもありますが、やはり肺炎を診断する精度としては低くなってしまいます。

CT検査

CT検査は肺を数mmごとに輪切りにした画像を見ることで、X線写真よりも正確に肺炎の有無をチェックすることができる検査です。正しく検査できれば、小さい肺炎であっても高い確率で見つけることができるでしょう。誤嚥性肺炎では、口の方から飲食物や唾液が降ってきて起こる肺炎であるということを反映して、両側の肺の下の方、特に背中側で肺炎になりやすいという特徴があります。

CT検査の注意点としては、肺全体が1枚の写真で見渡せないので、全体のイメージがつかみにくい点、X線写真よりも少し長い時間息止めが必要になる点などが挙げられます。息が止められない場合でもCT検査は出来ますが、画像がブレてしまって診断の精度が落ちます。また、苦しくて暴れてしまうようなケースでは検査を見合わせることもあります。

5. 血液検査

誤嚥していそうな患者さんにおいて、画像検査などで肺炎が見られれば誤嚥性肺炎の診断となるわけですが、診断の過程で血液検査の結果は必須ではありません。つまり、誤嚥性肺炎の診断をするために血液検査は必ずしも行われる必要はありません。しかし、全身の状態をチェックしたり、誤嚥性肺炎の重症度を評価して治療方針を決定するうえで大きな参考になりますし、比較的手軽な検査であるため血液検査はしばしば行われます。以下では誤嚥性肺炎で調べられる主な検査項目に関して簡単に紹介します。

全身状態を把握するための項目

もともとの全身の状態や各臓器の機能を見るため、誤嚥性肺炎に関連した全身のダメージを評価するため、あるいは治療方針の決定のために以下のような項目が調べられます。

• 血算：白血球数、赤血球数、血小板数、ヘモグロビン値、好中球数など
• 肝臓の状態：AST、ALT、ALP、γ-GTP、Bil（ビリルビン）など
• 腎臓の機能：UN（尿素窒素）、Cre（クレアチニン）など
• 栄養状態：TP（総蛋白）、Alb（アルブミン）など
• 心臓の機能：BNPなど
• 電解質：Na、K、Cl 、Ca、Mg など
• 血糖値関連：血糖、HbA1c、GA（グリコアルブミン）など
• 血液凝固能：PT、aPTT、Fib（フィブリノーゲン）、FDP、Dダイマーなど

これらの検査値は、例えば「腎臓の機能が悪そうなので、それに合わせた抗菌薬の量にする」、「電解質の値が乱れているので、点滴で調整する」、「糖尿病がありそうなので、病院食はカロリーに特に注意したものにしておく」、などのように治療内容の決定に役立っています。

炎症の程度を把握するための項目

全身でどの程度の炎症が起きているのか、感染症がありそうかどうかなどをチェックする項目です。しばしば調べられますし、これらの値が良くなってくれば治療がうまくいっているかな、と考える参考にはなります。しかし、これらの値が高いからそれだけで重症であるとか、低いから肺炎は軽症である・感染症は無さそう、などという判断は容易に出来ず、これらの値に頼りすぎることには注意が必要です。

• CRP
• PCT（プロカルシトニン）
• ESR（赤血球沈降速度、赤沈）

動脈血液ガス分析

血液は酸素と二酸化炭素を運ぶ役割があります。肺で血液は酸素を受け取り二酸化炭素を放出します。血液は肺を通ったあと心臓から全身に送り出され、全身の隅々に酸素を送り届けます。そして不要なガスである二酸化炭素を受け取ってまた全身から心臓に戻り、肺へと送り出されます。

心臓から全身に血液が送り出される時に通る血管が動脈、全身から心臓へと還っていく血管が静脈です。普通の採血は肘の静脈から行いますが、誤嚥性肺炎など肺の病気がある場合などでは、肺の状態を詳しく評価するために動脈から採血を行うことがあります。動脈から採血したほうが、肺でどれくらい酸素を取り込めているか、二酸化炭素を放出できているかが分かるからです。動脈採血は手首の脈打っている血管（橈骨動脈）あるいは足の付け根の脈打っている血管（大腿動脈）から医師が行うのが原則です。動脈は静脈よりも血圧が高く、血が止まりにくいので、採血後はしっかり押さえておく必要があります。

動脈血液ガス分析では、動脈から採った血液中の酸素濃度（PaO2）や二酸化炭素濃度（PaCO2）を調べます。単位はTorr（トル）といいますが、mmHgと同じ意味です。PaO2は正常では70Torr以上くらいが目安になります。PaO2が60Torr未満の状態を呼吸不全といいます。また、呼吸不全のうち二酸化炭素濃度が高くない場合（PaCO2が45Torr以下）をI型呼吸不全、二酸化炭素濃度が高い場合（PaCO2が45Torrより大きい）をII型呼吸不全といいます。単純に比較するのは難しい場合もありますが、余分なガスである二酸化炭素がたまっているぶん、II型呼吸不全はI型呼吸不全よりも良くない状態ということになります。

6. 細菌検査

誤嚥性肺炎の原因としては、口の中の常在菌である口腔内連鎖球菌や嫌気性菌と呼ばれる菌が多いとされています。これらは誤嚥性ではない肺炎においては原因となることが少ない菌であるため、誤嚥性肺炎では使われる抗菌薬（抗生物質）も一般的な肺炎とはやや違う傾向にあります。一般的な肺炎における原因菌に関してはこちらのページもご覧ください。

肺炎治療においては、まずは想定される様々な菌に効く抗菌薬を使って治療し、肺炎を起こしている原因菌が分かり次第その菌をピンポイントに狙った抗菌薬に変更するという治療戦略がよくとられます。その原因菌を突き止めるための検査が細菌検査です。以下では細菌検査の詳細に関して解説します。

喀痰塗抹検査・培養検査

喀痰塗抹（かくたんとまつ）検査・培養（ばいよう）検査は肺炎を起こしている原因菌を突き止めるうえで重要な検査です。

喀痰塗抹検査は痰をプレパラート（ガラス板）に塗りつけてから、特殊な染色液をかけて顕微鏡で観察することで、痰の中にどのような菌がいそうか推定します。設備と技術があれば痰をとってから数十分でできるような検査なので、速やかにどのような抗菌薬を使用するかの判断に反映させることが出来ます。喀痰塗抹検査では大体の菌のタイプは推定がつきますが、細かい菌種まで確定させることはできません。また、検査する人の技量にも左右されがちであり、そもそもこの検査を院内では施行していない医療機関もあります。

喀痰培養検査は、痰の中に含まれる菌を培地で増やして観察することで、どのような菌が含まれているか細かい菌種まで確定させることができる検査です。また、どのような抗菌薬が効きやすいかも判定できます。ただし、菌を培地で増やすのに数日前後かかります。

そこで、まず喀痰培養検査を始めておくとともに喀痰塗抹検査で原因菌を推定して効きそうな抗菌薬を最初の数日使用し、喀痰培養検査の結果が出て原因菌と有効な抗菌薬が判明し次第抗菌薬を変更する、というのが肺炎治療の理想的な流れです。しかし実際にはうまく痰が採れなかったり、喀痰塗抹検査をすぐに行える設備がなかったり、誤嚥性肺炎では原因菌が結局よく分からないというケースも多いため、必ずしも喀痰検査の結果に沿った治療が行えるとは限りません。

血液培養検査

血液中に本来は菌は全く存在しません。その無菌環境である血液から菌が検出されるということは、菌が血液に乗って全身を巡っているということになるので一大事です。菌が血液中から検出されることを菌血症といい、重症になるリスクが高い状態です。

血液培養検査は菌血症の有無を調べる検査です。皮膚をよく消毒してから10-20mLほど採血して血液を培養する培地に流し込みます。皮膚にいる菌が混じってしまうなどして結果の解釈が難しくなることもあるので、信頼できる検査結果を得るために基本的には2箇所以上から採血されます。何回も採血されるので患者さんには大変な検査ですが、仮に菌血症があるとすれば治療も変わってきますので、医療者としてもしっかりと患者さんに検査の意義をご説明して行いたい検査です。

誤嚥性肺炎において多くのケースで血液中から菌は検出されません。しかし検出された場合には、肺から血液中に菌が侵入するほどの状態ということで、重症になる可能性も高く、慎重な治療が必要になります。抗菌薬による治療期間も通常より長く必要になるでしょう。血液培養から菌が検出されるのは、採血後はやくても1日後くらいです。

7. 誤嚥性肺炎の診断方法

誤嚥性肺炎の診断基準というものが明確に定まっているわけではありませんが、「成人院内肺炎診療ガイドライン」では飲み込みの機能が悪い患者さんや、明らかに誤嚥したことが確認された患者さんにおける肺炎を誤嚥性肺炎としています。

具体的には、胸部X線写真（レントゲン検査）や胸部CT検査などの画像検査で誤嚥性肺炎として矛盾しないような見た目の肺炎が出来ていてかつ、言語聴覚士や耳鼻科医の検査で飲み込みの機能が悪くなっていることが確認できれば誤嚥性肺炎と確定診断できるでしょう。ただし、飲み込みの機能を調べる検査は、医療機関によってどのようなものが行われるか異なることも多いです。また、誤嚥していることが明らかと考えられる場合には詳しい検査が省略されることもあります。

参考文献：成人院内肺炎診療ガイドライン

飲み込みの機能を評価する検査

飲み込みの機能がどの程度であるかを調べる方法としては以下のような検査があります。水を飲んでみるだけの飲水試験など簡単なものであれば多くの医療機関で行われますが、かなり専門的な検査も含まれるので、実際にすべての検査が行われるわけではありません。

• 飲水試験
• 唾液反復嚥下試験
• 簡易嚥下誘発試験
• 嚥下時SpO2モニタリング
• 嚥下造影検査
• 嚥下内視鏡検査
• 喉頭鏡検査
• 嚥下圧測定
• 口腔内容物の肺内取り込み検査（放射性同位元素を使用）

どれが優れた検査であるかということに関して、一定の見解はありません。実際のところは、水や飲食物を試しに飲み込んでもらい、どの程度しっかり喉が動いているかをチェックする試験、つまり飲水試験や簡易嚥下誘発試験などが行われることが多いです。また、X線の透視で写る造影剤という液体を飲み込む様子をX線で撮影し、飲み込んだ造影剤がどのくらい食道ではなく気管の方へ流れているかを確認する嚥下造影検査も、本格的な検査として行われることがあります。

これらの検査結果に応じて、どれくらいの食事形態ならば誤嚥しないで食べることが出来そうかという点を判断します。具体的には「通常の白飯を食べても大丈夫そう」、「水分はとろみをつけて飲まないと危険」、「食事はペースト状のもの以外食べない方が良い」、「どんな形態であっても口から食事をすることは危険」などのように判断を行います。