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狭心症

狭心症の基礎知識

狭心症とは?

  • 心臓の筋肉に酸素を送る血管(冠動脈)が狭くなることによって、心臓の筋肉に十分な酸素が届かなくなる状態
    • 心臓は血液を全身に送っているが、心臓自身も冠動脈という血管から血液を供給されている
    • 冠動脈が狭くなったり詰まったりすることで、十分な酸素が心臓の筋肉に届かなくなる
  • 原因は冠動脈の動脈硬化
    • 年をとるにつれて冠動脈にプラークが蓄積し、「動脈硬化」が進む
    • 動脈硬化は加齢の他に、喫煙・高血圧症糖尿病脂質異常症などによって進みやすい
  • 狭心症と心筋梗塞をあわせて「虚血性心疾患」と呼ぶ
    • 狭心症も心筋梗塞も、心臓の筋肉へ血液の供給が足りない状態
    • 狭心症では、体を動かしたときなどに血液の供給が不足し、胸痛などの症状を伴う
    • 血液の供給が絶対的に不足すると心臓の筋肉が壊死する(心筋梗塞
    • 心筋梗塞で壊死した組織は筋肉として働かなくなり、回復しない
    • 心筋梗塞で心臓の筋肉の一部が働かなくなると、全身に血液を送り出すパワーが落ちる
  • 狭心症は英語のangina pectoris(または単にangina)に対応するが、正確には一致しない
    • anginaはしめつけられるような痛みの症状を指し、「狭心痛」と訳される
    • 虚血性心疾患に対応するischemic heart diseaseは、冠動脈が狭く血流が減った状態を指す
    • ischemic heart diseaseは痛みがなくても心筋梗塞に進むことがある
    • すなわち狭心症でも心筋梗塞でもない場合(無症候性心筋虚血)がischemic heart diseaseに含まれる
  • 動脈硬化によらない狭心症もある
    • 冠動脈が本来の機能により収縮しすぎることで、心臓の筋肉への血液供給が乏しくなる狭心症がある(冠攣縮性狭心症)
    • 冠動脈の攣縮(れんしゅく)は副交感神経が働きすぎることで起こる
    • 冠攣縮狭心症は通常の狭心症と合併することもある

症状

  • 狭心症の症状があることは、心臓が十分に酸素をもらえていない状態を表している
  • 主な症状
    • 胸の痛みやしめつけ、重苦しい感覚
    • 息苦しさ
    • 胸以外の部位の痛みや違和感:喉、頭、肩、首、背中、腕、顎、歯など
  • 症状が消化不良のように感じられることもある
  • 症状は短時間(通常15分以内程度)であり、また安静にしていることで改善しやすい
    • 数秒程度で収まる場合には狭心症以外の原因があることも多い
    • 短時間の症状なので前兆や初期症状と言えるものはない
  • 多くの場合は運動したときなどに起こる
    • 運動しているときに心臓は頑張って動くため、普段より多くの酸素が必要
    • しかし冠動脈が狭くなっていると、十分な血液が届かず酸素が不足してしまう
  • 危険な狭心症のタイプでは、安静にしているときにも一時的な胸の痛みが起こることもある
  • 冠攣縮性狭心症は深夜から明け方に起こりやすい

検査・診断

  • 主な検査
    • 心電図検査:狭心症などに特有の異常がないか調べる
      ・STの上昇または低下は狭心症を疑わせる
      ・ほかにSTの変化がある病気は陳旧性心筋梗塞、心室瘤、左室肥大、心筋炎、心膜炎など
    • 運動負荷心電図検査:心電図をつけた上で運動して、狭心症でみられる心電図異常が出るかを調べる
    • 心臓超音波検査心エコー):心臓の形や動きをみる
    • 血液検査:動脈硬化を起こすような病気(糖尿病脂質異常症)がないかを調べる
  • 狭心症が強く疑われた場合の検査
    • 画像検査
      胸部CT:心臓の血管が詰まっていないかをみる
      心筋シンチグラフィ:心臓の筋肉への血液の供給が十分かをみる
    • 冠動脈造影検査冠動脈が狭くなっているか、詰まっていないかをみる(CT検査に比べて体の負担がある一方で、診断の正確性は高い)

治療

  • 治療の目的は心筋梗塞を予防することと狭心症の症状をなくすこと
  • 生活習慣の改善により動脈硬化を予防する
    • 禁煙
    • ダイエット(食事の改善と運動で体重を減らす)
  • 食事ではカロリーと炭水化物の量を適正にする
    • 減量のために適切なカロリーは、仕事がデスクワークの人なら身長[m]×身長[m]×22×25~30cal程度
    • 糖尿病予防の観点からは、カロリーの50%から60%程度を炭水化物から取る(1日あたり200g程度)
    • 高血圧予防の観点から、食塩の量は1日あたり10g以内
    • 食事に含まれるコレステロールはそのまま血液に入るわけではないので、コレステロールの摂取量を気にする必要はない
  • 高血圧症糖尿病脂質異常症(高コレステロール血症)などがあれば治療することで狭心症を予防する
  • 狭心症の治療に使われる薬の例
    • スタチン:コレステロールを下げ、動脈硬化の進行を抑える
      ・プラバスタチン(商品名:メバロチンなど)
      ・フルバスタチン(商品名:ローコールなど)
      ・ピタバスタチン(商品名:リバロなど)
      ・ロスバスタチン(商品名:クレストール)
      ・スタチンは脂質異常症高脂血症)の治療薬だが、狭心症では脂質異常症の基準よりも厳しくコレステロールを下げるために使うことがある
      ・副作用に横紋筋融解(筋肉の痛み、力が入りにくい、尿が赤くなるなど)がある
      ・妊娠中は使えない
    • カルシウム拮抗薬:血管を広げることで、血圧を下げるとともに心臓の血流を増やす
      ・アムロジピン(商品名:アムロジン、ノルバスクなど)
      ・ニフェジピン(商品名:アダラートなど)
      ・カルシウム拮抗薬は高血圧の治療にも使われる
      ・カルシウム拮抗薬を飲んでいるときはグレープフルーツを食べたりグレープフルーツジュースを飲んだりしてはいけない(作用が強くなる恐れがある)
      ・副作用にめまい・ふらつき、頭痛、眠気、むくみ浮腫)など
      ・妊娠中は使えない
    • β遮断薬:狭心症の症状を和らげ、不整脈を抑えたり血圧を下げたりする
      ・アテノロール(商品名:テノーミンなど)
      ・ビソプロロール(商品名:メインテートなど)
      ・メトプロロール(商品名:セロケン、ロプレソールなど)
      ・β遮断薬は高血圧の治療にも使われる
      ・副作用にめまい・ふらつき、頭痛、眠気、吐き気、むくみなど
      ・妊娠中は使えない場合が多い(「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する」とされるものもある)
    • 妊娠中の高血圧にはヒドララジン(商品名:アプレゾリンなど)、メチルドパ(商品名:アルドメットなど)などが使われる
    • 硝酸薬:素早く冠動脈を広げ、血流を増やすことで狭心症の症状を和らげる
      ・硝酸イソソルビド(商品名:ニトロール、フランドルなど)
      ・一硝酸イソソルビド(商品名:アイトロールなど)
      ・ニトログリセリン(商品名:ニトロペン、ミオコールなど)
      ・カプセル、錠剤、スプレー剤、テープ剤などがある
      発作予防、発作時の治療など目的に応じて使い分ける
      ・使用後数分以内に効きはじめる
      ・アルコールで作用が強くなる恐れがあるため、飲酒に注意
      ・副作用にめまい・ふらつき、動悸、頭痛など
      ・妊婦には「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する」とされる
    • 抗血小板薬:血液を固まりにくくする
      ・クロピドグレル(商品名:プラビックス)
      ・ジピリダモール(商品名:ペルサンチンなど)
      ・アスピリン
      ・副作用に出血(あざ、鼻血など)、頭痛、めまい、胃痛、アスピリン喘息など
      ・妊娠中は注意が必要、特にアスピリンは妊娠後期には使えない
  • 狭心症の薬物治療について、「Minds」に掲載された質の高いガイドラインは国内にはない
  • 薬による治療とともに、狭い血管を拡げるために冠動脈形成術 (PCI) というカテーテル治療が行われることもある
    • 血管が狭い場所や本数、状況によっては心臓手術(冠動脈バイパス術)が必要なこともある

狭心症に関連する治療薬

硝酸薬

  • 心臓のまわりの冠動脈を広げ血流量を増やし、心臓に酸素などを補給することで、全身の血管抵抗を減らして心臓の負担を軽くする薬
    • 狭心症では血管が狭くなることで、心臓の筋肉に十分な酸素などが届かなくなっている
    • 体内で一酸化窒素という物質は血管壁などの細胞に作用し、血管を広げる作用をもつ
    • 本剤は硝酸薬として体内に入った後、一酸化窒素を生成し血管を広げ心臓の負担を軽くする
  • 本剤には狭心症などの発作の予防的な治療薬と、発作時の治療薬がある
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カルシウム拮抗薬(ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬)

  • 末梢血管や冠動脈を広げることで血圧を下げたり、狭心症発作を予防する薬
    • 血圧が上昇する原因の一つに血管の収縮がある
    • 血管においてカルシウムイオンが細胞内に入ると血管が収縮する
    • 本剤はカルシウムイオンが細胞内に入る過程を阻害し血管収縮を抑える
  • 薬剤によっては高血圧の他、狭心症に使用するものもある
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Kチャネル開口薬(ニコランジル製剤)

  • 冠動脈などの血管を拡張し、血流量を増加し、血管の痙攣を抑えることで胸痛などの狭心症の症状を改善する薬
    • 狭心症では血管が狭くなることで、心臓の筋肉に十分な酸素などが届かなくなっている
    • 体内で一酸化窒素(NO)という物質は血管壁などへ作用し血管を広げる作用をもつ
    • 血管の筋肉細胞にカリウム(K)チャネルというKイオンの通り道があり、これが開くと血管が拡張する
    • 本剤は体内で代謝をうけNOを生成する作用やKチャネルを開く作用などをもつ
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心抑制型カルシウム拮抗薬(ジルチアゼム、ベラパミル)

  • 血管や心筋の細胞内へのカルシウムイオンの流入を阻害し、血管を広げ、心臓の負担を軽減する薬
    • 狭心症では血管が狭くなることで心臓に十分な酸素などが届かなくなっており、胸のしめつけや息苦しさなどがあらわれる
    • 血管の収縮や心臓の拍動はカルシウム(Ca)イオンの細胞内への流入が関与する
    • 本剤は血管や心筋でのCaイオンの流入を阻害する作用をあらわす
  • 薬剤によっては、頻脈性の不整脈や高血圧などへ使用するものもある
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ADP阻害薬(抗血小板薬)

  • 血小板の活性化に基づく血小板凝集を抑え、血栓の形成を抑え血管をつまらせないようにする薬
    • 血小板が凝集すると血液が固まりやすくなり血栓ができやすくなる
    • 体内にADPという血小板凝集を促進させる物質がある
    • 本剤は血小板でのADPの作用を抑えることで、抗血栓作用をあらわす
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αβ遮断薬

  • β1受容体遮断作用による心機能の抑制とα1受容体の遮断作用による血管拡張作用などにより、高血圧や狭心症などを改善する薬
    • 血圧を上げる要因に血管内の血液量の増加や血管収縮などがある
    • 心臓のβ1受容体というものを遮断すると心拍出量が抑えられ血管へ送られる血液量が減少する
    • α1受容体というものを遮断すると血管が拡張する
  • 高血圧や狭心症の他、頻脈不整脈慢性心不全などに使用する薬剤もある
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β遮断薬

  • β受容体遮断作用により血圧、心拍数などを抑えることで高血圧、狭心症頻脈不整脈などを改善する薬
    • 心臓の拍動が過剰だと高血圧、狭心症、頻脈性不整脈などがおこりやすくなる
    • 心臓のβ1受容体というものが心臓の機能に関与し、β1受容体を遮断すると心機能が抑えられる
    • 本剤は交感神経のβ1受容体遮断作用をあらわす
  • β1受容体に選択的に作用するβ1選択性薬剤とβ1以外のβ受容体にも影響を及ぼしやすいβ1非選択性薬剤がある
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カルシウム拮抗薬(IV群抗不整脈薬)

  • 心筋細胞内へのCa(カルシウム)イオンの流入を阻害し、心筋の異常な収縮を抑えることで乱れた脈(主に頻脈)を整える薬
    • 不整脈は何らかの原因で脈が速くなったり、遅くなったり、リズムが乱れる
    • 脈(脈拍)はNa(ナトリウム)、Ca、K(カリウム)の金属イオンの心筋細胞への出入りによる電気信号(活動電位)によりおこる
    • 本剤はCaイオンの通り道であるCaチャネルを阻害することで心筋の異常な収縮を抑える作用をあらわす
  • 不整脈薬はその作用などにより、I~IV群に分類される
    • 本剤はIV群に属する薬剤となる
  • Ca拮抗作用により冠動脈を広げ心臓への血液量を増加させることで狭心症などの治療に使用する場合もある
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ジピリダモール製剤(抗血小板薬)

  • 血小板凝集を抑え血栓を抑える作用や冠動脈を拡張させる作用をあらわし、血流を改善することにより心疾患や腎疾患などの症状を改善する薬
    • 血小板が凝集すると血液が固まりやすくなり血栓ができやすくなる
    • 体内には血小板凝集を促進する物質や血小板凝集を抑える物質がある
    • 本剤は血小板凝集を促進する物質の阻害、血小板凝集を抑える物質の合成促進作用などにより抗血小板作用をあらわす
    • 本剤には冠動脈を拡張させ心臓への血液循環を改善する作用もある
  • 尿タンパクを減少させる作用によりネフローゼ症候群などの腎疾患へ使用する場合もある
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COX阻害薬(抗血小板薬)

  • 体内の酵素であるCOXを阻害し血小板凝集を抑え、血栓の形成を抑えて血管をつまらせないようにする薬
    • 血小板が凝集すると血液が固まりやすくなり血栓ができやすくなる
    • 体内で血小板凝集を促進させるTXA2という物質はCOX(シクロオキシゲナーゼ)という酵素によって生成される
    • 本剤はCOXを阻害することでTXA2の生成を抑える作用をあらわす
  • 薬剤の中には川崎病の治療などに使用される薬もある
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カルシウム拮抗薬・HMGCoA還元酵素阻害薬配合剤

  • 血管収縮を阻害し血管を拡張させる作用とコレステロール合成過程で必要な酵素を阻害する作用により主に血圧やコレステロールを下げる薬
    • カルシウムイオンがカルシウムチャネルという通り道から細胞内へ流入すると血管収縮がおこり血圧が上昇する
    • 肝臓ではHMG-CoA還元酵素などの働きによりコレステロールが合成され、作られたコレステロールは血液中などへ移行する
    • 本剤はカルシウムチャネルを拮抗的に阻害し血圧を下げるカルシウム拮抗薬とコレステロール合成を阻害するHMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン)の配合剤
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狭心症の経過と病院探しのポイント

この病気かなと感じている方

狭心症は、心臓の血管が詰りかけて生じる疾患です。急激な胸の痛みと息苦しさ、そして冷や汗が出て、いかにも「緊急事態」という様相を呈するのが典型的な狭心症です。狭心症であれば通常は数分から数十分以内に症状が治まりますが、これが長時間続いてしまい、治まらなくなるのが心筋梗塞です。このような強い症状であれば、救急車を呼ぶかどうかの判断で迷うことは少ないでしょう。しかし、狭心症の中には症状が出にくいものがあり、そのような狭心症は医療者であっても診断するのが困難な場合があります。

典型的でない狭心症の症状として、胸の痛みがないもの、胸ではなく肩やあご、時には歯の痛みが出るものなどがあります。このような典型的でない狭心症は、男性よりも女性、若年者よりも高齢者、そして特に糖尿病のある方に多いことが知られています。このような項目に当てはまる方については、軽めの胸痛であっても一度かかりつけの内科医を受診して判断を仰ぐことをお勧めします。

狭心症の診断は血液検査、心電図心エコーを総合的に用いて行います。その中でも特に重要なのは心電図です。内科のクリニックであれば心電図検査が行えるところは多いですし、循環器系のクリニックであれば心エコーを含めて多くの検査に対応が可能です。ただし、痛みが治まってしまってからでは心電図検査を行っても診断がつかない場合が多く、そのような場合は状況から「狭心症の疑い」ということになります。

どのような場合にクリニックを受診して、どのような場合に救急車を呼ぶかという判断を自分で下すのは難しいところです。例えば胸や背中に動けなくなってしまうような強い痛みがあれば救急車での受診が良いでしょうし、それ以外では冷や汗(暑さのせいではなく、急激に大量の汗が出る)や、長く続く息苦しさも重症の病気を示唆するサインです。一方で、肩の痛みや歯の痛みだけしかない状況で、ご自身で狭心症の可能性を思いつくことは難しいのではないかと思います。そして、実際に肩の痛みの原因が骨や筋肉の問題だったり、歯の痛みが炎症虫歯によるものだったりすることもあるわけですから、全身の調子は悪くなく局所の症状に留まっている場合には、まずはその専門の診療科(整形外科、歯科など)を受診して判断を仰ぐのが良いかもしれません。


この病気でお困りの方

狭心症では、病院を受診した時点で症状が治まってしまっていることがあります。病院到着時にも続いている場合には治療を行います。緊急でカテーテル治療を行うこともありますし、とりあえずは内服薬やスプレーの薬で一旦痛みや病状を落ち着かせてから、後日カテーテル検査治療を行ったり、あるいはそのまま様子を見たりといったように治療は分かれます。

緊急で治療が必要となる狭心症もありますが、様子を見ながら治療の時期を判断するケースも多いです。カテーテル治療は原則的に循環器専門医、または心臓血管外科専門医がいる病院で行われているはずですが、治療を受けるにあたってはこのような医師の数や、カテーテル検査・治療の年間件数などが病院を探す上で参考になるかもしれません。





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