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気管支喘息

気管支喘息の基礎知識

気管支喘息とは?

  • 空気の通り道(気道、気管支)に慢性的な炎症が起きることにより、気道が狭くなってしまう病気
  • 健常の人と比べて気道が過敏になっており、気道が刺激を受けると狭くなりやすい(気道過敏性の亢進)
    • 気道感染やホコリなどの刺激が加わると、さらに気道がむくんだりギューっと縮まってしまうために息苦しさが生じる(喘息発作
  • 喘息の原因にはアレルギー反応による炎症が大きく関わっている
    • 喘息患者は何らかのアレルギーをもつことが多いが、明らかなアレルギーのない喘息患者も存在する 
    • アレルギーとは免疫が体に有害に働くこと
    • アレルギーがなくても喘息になる原因は不明
  • アレルギーを起こす原因物質(アレルゲン)の例
    • ダニ、ハウスダスト(目に見えない細かいホコリ)
      ・ハウスダストがエアコンなどに溜まってまき散らされる場合がある
    • 犬や猫などのペット
    • 食べ物
    • 職業上触れる化学物質など(職業性喘息)
  • 喘息発作を起こす誘因の例
    • 風邪などの気道感染症
    • 喫煙
    • ストレス
    • 大気汚染
    • 寒さ
    • 運動

  • NSAIDs(エヌセイズ)と呼ばれる種類の解熱鎮痛薬が喘息を起こすことがある(アスピリン喘息
    • アスピリン(商品名:バファリン、ブルフェンなど)
    • ロキソプロフェン(商品名:ロキソニンなど)
    • メロキシカム(商品名:モービック)
    • ジクロフェナク(商品名:ボルタレン)
    • モフェゾラク(商品名:ジソペイン)
    • ブプレノルフィン(商品名:ノルスパンなど)
    • ケトプロフェン(商品名:モーラスなど)
    • フルルビプロフェン(商品名:ゼボラス、アドフィード、ヤクバンなど)
    • エスフルルビプロフェン(商品名:ロコア)
    • 飲み薬だけでなく、NSAIDsを使った外用薬(貼り薬など)でも起こることがある
  • ほか副作用で喘息を起こしうる薬の例
    • 不整脈の薬:アミオダロン(商品名:アンカロン)、ソタロール(商品名:ソタコール)、ランジオロール(商品名:オノアクトなど)
    • β遮断薬(血圧を下げる薬):メトプロロール(商品名:セロケン、ロプレソールなど)
    • ACE阻害薬(血圧を下げる薬):エナラプリル(商品名:レニベース)
    • アルドステロン拮抗薬(血圧を下げる薬):エプレレノン(商品名:セララ)
    • 緑内障治療薬:ラタノプロスト(商品名:キサラタンなど)、カルテオロール(商品名:ミケラン)、トラボプロスト(商品名:トラバタンズなど)
    • 筋弛緩薬:チザニジン(商品名:テルネリン)
    • 関節リウマチ治療薬:エタネルセプト(商品名:エンブレル)、トシリズマブ(商品名:アクテムラ)、セルトリズマブ(商品名:シムジア)、アダリムマブ(商品名:ヒュミラ)、インフリキシマブ(商品名:レミケード)
    • 免疫抑制薬:タクロリムス(商品名:プログラフ、グラセプターなど)、ミコフェノール酸モフェチル(商品名:セルセプト)
    • 抗がん剤:トラスツズマブ(商品名:ハーセプチン)、ダサチニブ(商品名:スプリセル)、ドキソルビシン(商品名:ドキシル)
    • ホルモン剤(ステロイド薬など)
    • 免疫グロブリン製剤(川崎病などの治療薬)
    • ヘパリン(血液を固まりにくくする薬)
    • 造影剤
  • 気道が狭くなっても、適切な治療や時間経過と共に炎症が落ち着けばまた元に戻るが、年単位の長期間で炎症が持続した状態のまま経過すると気道の構造が変化して狭くなり、元に戻りづらくなる
  • 頻度
    • 日本では子供の5~10%、大人の5%程度が喘息患者と考えられている
    • 小児期に発症したものは、半数以上が思春期までに改善するとされている
    • 改善する子供としない子供の違いは不明
    • 中年以降に初めて喘息を発症する例もある
    • 子供では男の子のほうが多いが、大人では女性のほうが多い
    • 性別で差がある理由は不明
  • 子供に多い原因はわかっていない
    • 遺伝によって生まれつき喘息になりやすい体質の赤ちゃんがいると考えられている
    • 両親が喘息のときは子供も喘息になりやすい
    • 赤ちゃんは免疫のしくみができる途中なので、感染などによって影響を受けやすいと考えられる
    • 生まれてすぐに清潔すぎる環境で育つとアレルゲンに対して過敏に反応しやすくなるという説がある(衛生仮説)
  • 気管支炎で喘息のような症状(喘鳴)が出ていることを「喘息性気管支炎」と呼ぶ場合があるが、医学的に正確な言葉ではない
    • 気管支炎は喘息ではなく、喘息になることもない
  • 心不全による肺水腫で呼吸困難になることを「心臓性喘息」と呼ぶ場合があるが、喘息ではない
    • 心不全(左心不全)では心臓が肺の血液を全身に送り出すことができず、肺に水が溜まってしまう(肺水腫
    • 肺水腫では呼吸が邪魔されてしまうが、肺の組織自体に異常はない
  • 息がゼーゼー鳴る症状を喘鳴(ぜんめい、英語でwheeze)と言い、病名としての喘息(asthma)とは区別する
    • 喘息には喘鳴以外の症状もあり、喘鳴は喘息以外の病気でも出る

症状

  • 発作的におきる息苦しさ、咳
  • 「ヒューヒュー」「ゼーゼー」という呼吸音(喘鳴)がすることがある
  • 発作は夜間、明け方に多くみられることが特徴
  • 呼吸不全がきわめて重症の場合は死に至ることもある
    • 喘息による死亡は日本で年間1000-2000人
    • 死亡する人は80歳以上の高齢者が大半
    • 子供が喘息で死亡することは非常にまれ
  • 心不全COPDでも似たような症状がみられるため鑑別が重要

検査・診断

  • 最も重要なのは問診で、上記にあるような喘息に特徴的なエピソードがあるかどうか、またアレルギーや家族歴など喘息を発症する因子があるかどうかを尋ねる
  • 主な検査
    • 呼吸機能検査:肺活量と、息を吐くときの空気の通りやすさを調べる
    • 気道可逆性試験:気管支を広げる薬を使って、使用前後で肺活量が改善するかどうかを調べる
    • 血液検査:アレルギー性の炎症が起きているか、アレルギー体質の有無の確認をする
    • 喀痰検査:痰の中に好酸球というアレルギーに関わる細胞が増えているか、また感染症がないかどうかを調べる
    • 胸部レントゲン喘鳴をきたす他の疾患がないか調べる
    • 気道過敏性試験:軽い喘息発作を起こす薬を吸入して、肺活量が低下するかどうかを調べる
    • 近年、呼気一酸化窒素濃度 (FeNO) を測定する機械が喘息の診断に有用といわれ、実際に用いられはじめている
  • 自宅で喘息の状態を管理する検査
    • ピークフローメーター:息を吐くスピードを自分で自宅で検査できる器具。値が低いときは喘息の状態が悪くなっていると判断できる

治療

  • アレルギーの原因になる物質を生活環境から除く
    • 部屋を掃除する、じゅうたんを敷かないなど
  • 市販の漢方薬などに咳などの症状を和らげるものがあるが、処方薬の代わりにはならない
    • 市販薬には喘息の人が使ってはいけないものや副作用で喘息を引き起こすものも多く注意が必要
    • 特に痛み止めや熱を下げる薬に含まれているNSAIDsアスピリン喘息の原因になる
      ・NSAIDsは非常に多くの痛み止めや解熱薬に含まれているので注意が必要
      ・市販の痛み止め・解熱薬でNSAIDsを含まないものの例は以下
      ・タイレノールA
      ・ノーシンAc
      ・ポパドンA
      ・チンツーミンA
      ・アイユニー
      ・バファリンルナJ
      ・こどもリングルサット
      ・タイレノールFD小児用
      ・小児カイテキ錠
    • 薬局で喘息の治療薬を買うには病院・クリニックで処方箋をもらう必要がある
  • 喘息の治療薬は2種類ある
    • 喘息で起きている慢性的な炎症を落ち着けて発作が起こらないようにする治療薬(コントローラー)
    • 喘息発作が起こったときに気道(気管支)を拡げ、息苦しさなどの症状を抑える治療薬(リリーバー)
  • 治療は発作が起こらないようにすることが目標であり、コントローラーが重要
    • 軽くても発作が月1回以上起こる場合はコントローラーが必要
    • 予防を怠り、発作時のみの治療薬のみを使い続けると、発作自体も治りにくくなり重症化しやすくなる
  • 薬には飲み薬や吸入薬、貼り薬、注射薬などがある
    • 患者の年齢や発作の頻度などに合わせて最適な薬を選択する
    • 吸入薬を飲んではいけない
    • 吸入薬を処方されるときは吸入方法の説明があるが、最初の説明が不十分だったり続けているうちに忘れてしまう人も多い
      ・吸入方法が間違っていると効きにくいなどの原因にもなる
      ・定期的に薬剤メーカーのウェブサイトなどで吸入方法を確認する
  • 一般に薬の使用中は飲酒は避けたほうがよいとされるが、喘息の治療薬には目立ってアルコールの影響を受けやすいものはない
  • 吸入ステロイド:コントローラーとして治療の中心になる
    • ブデソニド(商品名:パルミコート)
      ・タービュヘイラー(ドライパウダー剤)は気管支や肺の奥まで届きやすいとされる
      ・吸入液はネブライザーを用いて吸入する
      ・吸入後、うがいやすすぎをするか水分を飲むなどして薬剤が口に残らないようにする
    • シクレソニド(商品名:オルベスコ)
      ・微粒子のエアゾール剤で中枢気道から末梢気道まで到達しやすいとされる
    • モメタゾンフランカルボン酸エステル(商品名:アズマネックス)
      ・微粒子のドライパウダー剤で薬が気管支や肺の奥まで届きやすいとされる
    • フルチカゾンプロピオン酸エステル(商品名:フルタイド)
      ・ディスカス(ドライパウダー剤)、エアゾール剤、ロタディスク(ドライパウダー剤)がある
    • 吸入ステロイドの副作用は刺激感、嗄声(しわがれ声)、口腔カンジダ症など
    • ステロイド薬副腎皮質ホルモンをもとに作られた薬で、体のホルモンバランスに影響する場合があるが、吸入で体に入る量はわずかなので、飲み薬や点滴のステロイド薬に比べると全身の副作用はごく少ない
  • 長時間作用型β2刺激薬(LABA):コントローラーとして使う
    • サルメテロールキシナホ酸塩(商品名:セレベント)
      ・剤形にロタディスクとディスカス(どちらもドライパウダー剤)がある
      ・吸入ステロイドと一緒に使うべきとされる
    • LABAの副作用は頭痛、動悸不整脈、まれに脱力感など
  • 吸入ステロイドとLABAが配合された吸入薬も使われている
    • サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル(商品名:アドエア)
      ・フルタイドの成分とセレベントの成分を配合した製剤
      ・剤形にディスカス(ドライパウダー剤)とエアゾール剤がある
    • ブデソニド・ホルモテロールフマル酸塩水和物(商品名:シムビコート)
      ・パルミコートの成分とβ2刺激薬を配合したドライパウダー剤
      ・発作の予防的使用に加えて、β2刺激薬の作用発現が早いため発作時にも対応できるとされる
    • フルチカゾンプロピオン酸エステル・ホルモテロールフマル酸塩水和物(商品名:フルティフォーム)
      ・剤形はエアゾール剤
      ・大きなレバーで操作をサポートする補助具(フルプッシュ)があり、医療機関などで配布される場合もある
    • ビランテロールトリフェニル酢酸塩・フルチカゾンフランカルボン酸エステル(商品名:レルベア)
      ・1日1回の吸入で24時間呼吸改善効果が持続するドライパウダー剤
    • 成人の最大用量だと1製剤だけで薬代の自己負担額が1か月7,000円以上になる
  • ロイコトリエン拮抗薬:コントローラーとして使う
    • プランルカスト水和物(商品名:オノン)
      ・剤形にカプセル剤とドライシロップ剤があり嚥下能力などに合わせて選択が可能
    • モンテルカストナトリウム(商品名:キプレス、シングレア)
      ・錠剤、細粒剤、チュアブル錠があり、用途などに合わせて選択される
      ・細粒は光に不安定であるので、飲む直前まで開封しない
      ・開封後は直ちに(15分以内)に服用する
      ・チュアブル錠は口の中で溶かすか、かみ砕いて服用する
    • ロイコトリエン拮抗薬の副作用は吐き気、腹痛、下痢など
      ・まれな副作用に眠気、生理不順など
  • テオフィリン製剤:コントローラーとしても、リリーバーとしても使う
    • 気道を広げる作用がある
    • 商品名:テオドール
      ・通常、1日2回に分けて飲む(1日1回就寝前に服用する場合もある)
      ・剤形に錠剤、顆粒剤、シロップ剤、ドライシロップ剤があり用途などに合わせて選択が可能
    • 商品名:テオロング
      ・通常、1日2回に分けて服用する
      ・剤形に錠剤、顆粒剤があり用途などに合わせて選択が可能
    • 商品名:ユニフィルLA
      ・通常、1日1回夕食後に服用する
      ・深夜から早朝にかけての喘息症状の悪化や早朝の呼吸機能の落ち込みなどの改善を目的として開発された製剤
    • テオフィリン製剤の副作用は吐き気、頭痛、不眠、めまい、動悸など
  • 抗アレルギー薬:コントローラーとして使う
    • スプラタストトシル酸塩(商品名:アイピーディ)
      ・カプセル剤の他にドライシロップ剤もあり、用途などによって選択される
      ・副作用に吐き気、眠気、頭痛、発疹など
    • セラトロダスト(商品名:ブロニカ)
      ・TXA2が作用する受容体を阻害して抗トロンボキサンA2作用をあらわす
      ・顆粒剤があるので、嚥下能力が低下した患者などへのメリットが考えられる
      ・副作用に吐き気など
    • オザグレル塩酸塩水和物(商品名:ベガ、ドメナン)
      ・TXA2の産生を阻害して抗トロンボキサンA2作用をあらわす
      ・副作用に吐き気など
  • 長時間作用型抗コリン薬(LAMA):コントローラーとして使う
  • 重症の場合を対象とする注射薬のオマリズマブ(商品名:ゾレア)が2009年に承認された
    • 非常に高価(薬価は75mg1瓶で23,128円)
  • 重症例にはアレルギー反応に関わる因子の1つであるIL-5を抑える点滴薬が用いられることもある
    • 日本では皮下注射するメポリズマブ(商品名:ヌーカラ)が2016年に承認された
    • 非常に高価(薬価は100mg1瓶で175,684円)
    • 海外で使われている薬にレスリズマブ(商品名:Cinqair)がある
  • 短時間作用型β2刺激薬(SABA):リリーバーとして使う(発作が起こったときの治療)
    • 素早く気道を広げる
    • サルブタモール硫酸塩(商品名:サルタノール、アイロミール、ベネトリン)
      ・サルタノール、アイロミールはエアゾール剤
      ・ベネトリンは吸入液で吸入器(ネブライザー)を用いて吸入する
    • プロカテロール塩酸塩水和物(商品名:メプチン)
      ・エアゾール剤:メプチンエアー10μg、メプチンキッドエアー5μg
      ・ドライパウダー剤:メプチンクリックヘラー10μg、メプチンスイングヘラー10μg
      ・吸入液:メプチン吸入液、メプチン吸入液ユニット(0.3mL、0.5mL)
      ・吸入液は吸入器(ネブライザー)を用いて吸入する
      ・クロモグリク酸ナトリウムの吸入液(商品名:インタール吸入液など)と併用することもある
    • フェノテロール臭化水素酸塩(商品名:ベロテック)
      ・吸入薬の剤形はエアゾール剤
    • 副作用に動悸、吐き気、頭痛、ふるえなど
  • ステロイドの点滴、内服:リリーバーとして使う(発作が起こったときの治療)
    • 炎症を抑える
    • 副作用に高血糖感染症など
      ・リリーバーとして使う場合は短期間の使用なので長期使用に比べると副作用は少ない

気管支喘息に関連する治療薬

ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA)

  • 体内のアレルギー反応を抑え、気管支を広げ喘息による咳の発作などを起こりにくくする薬
    • 喘息は体内のアレルギー反応によって気管支などに炎症が生じ、気道が狭くなることで咳などの症状があらわれる
    • 体内のロイコトリエンというアレルギーを引き起こす物質は気管支を収縮させる作用などをもつ
    • 本剤はロイコトリエンの作用を阻害し、気管支を広げる作用をあらわす
  • 本剤はアレルギー性鼻炎に使用する場合もある
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テオフィリン製剤

  • 気管支の拡張や呼吸中枢の刺激作用などにより喘息気管支炎などの咳や息苦しさなどを改善する薬
    • 喘息では気管支などの炎症により気道が狭くなっており咳の発作などの呼吸症状があらわれる
    • 気管支を広げる作用をもつ体内物質にcAMPがあり、PDEという酵素により別の物質に変換されてしまう
    • 本剤はPDEを阻害することでcAMPの濃度を高め気管支を広げる作用をあらわす
  • 本剤は抗炎症作用や中枢神経刺激作用など多くの作用をもつとされる
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鎮咳薬(非麻薬性)

  • 咳を引き起こす咳中枢の抑制作用や気道を広げる作用などにより咳などの呼吸器症状を緩和する薬
    • 咳はウイルスなどの異物や痰を体外へ排出しやすくする生体内防御反応だが、体力の消耗や元々の呼吸器疾患の悪化などを引き起こす場合もある
    • 咳は延髄の咳中枢からの指令によりおこるが、気管支炎症などにより気道が狭くなると咳がおきやすくなる
    • 本剤は咳中枢を抑えたり、気管支を拡張させるなどの作用をあらわす
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抗ヒスタミン薬(内服薬・注射剤)

  • ヒスタミン作用によりアレルギー反応を抑え蕁麻疹花粉症喘息などによる皮膚の腫れや痒み、鼻づまり、咳などの症状を改善する薬
    • 蕁麻疹皮膚炎アレルギー性鼻炎喘息などでは何らかの原因によって体内でアレルギー反応が起こり症状があらわれる
    • 体内のアレルギー反応を引き起こす物質にヒスタミンがある
    • 本剤は抗ヒスタミン作用により、アレルギー反応を抑える
  • 抗ヒスタミン作用に加え、他の作用によってもアレルギー反応を抑える薬剤もある
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吸入ステロイド薬

  • 気道の炎症を抑え、喘息による咳の発作などを予防する吸入薬
    • 喘息では気道の炎症によって、気道が狭くなっていて咳などの発作を引き起こす
    • 本剤は抗炎症作用をもつステロイド薬であり気道の炎症を抑え、喘息発作を予防する
  • 剤形などが製剤毎に異なる場合がある
    • 製剤によって使い方などが異なるため、適切な吸入指導と使用方法などの十分な理解が必要
    • 吸入様式により、エアゾール剤やドライパウダー剤などに分かれる
  • 慢性閉塞性肺疾患COPD)の改善効果もあるとされ、他の治療薬によって十分な効果が得られない場合などに使われる場合もある
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副腎皮質ホルモン(ステロイド内服薬・注射薬)

  • 炎症作用、免疫抑制作用などにより、アレルギー性疾患、自己免疫疾患、血液疾患などに効果をあらわす薬
    • 副腎皮質ホルモンの一つのコルチゾールは抗炎症作用、免疫抑制作用、細胞増殖抑制作用、血管収縮作用などをもつ
    • 本剤はコルチゾールを元に造られたステロイド薬
  • 本剤は薬剤のもつ作用持続時間によって、(作用の短い順に)短時間作用型、中間型、長時間作用型に分けられる
  • 本剤は多くの有益の作用をもつ反面、副作用などに注意が必要となる
    • 副作用の軽減目的のため、抗菌薬や胃薬などを併用する場合もある
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β2刺激薬(内服薬・外用貼付薬)

  • 気管支のβ2受容体を刺激し気管支を拡張させることで喘息による咳や息苦しさなどを改善する薬
    • 喘息では気管支の炎症により気道が狭くなっていて、咳の発作や息苦しさなどがあらわれる
    • 気管支にあるβ2受容体というものを刺激すると気管支が広がる
    • 本剤はβ2刺激作用により気管支を広げる作用をあらわす
  • 薬の効果持続時間の違いによる分類
    • 一般的に、効果持続時間によって内服薬は長時間型、中時間型(長時間型と短時間型の中間)、短時間型に分けられる
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ステロイド薬・β2刺激薬配合剤(吸入薬)

  • 気管支やの炎症により気道が狭くなっている喘息COPDに対して、気道の炎症を抑え気道を拡張することで、咳や息苦しさなどを改善する薬
    • ステロイドの抗炎症作用により、気管支や肺の炎症を抑え呼吸症状を改善する
    • 気管支のβ2受容体というものを刺激し、気管支が拡張し呼吸症状を改善する
    • 本剤は吸入ステロイド薬と吸入β2刺激薬の配合薬となっている
  • 製剤毎に使用方法などが異なる
    • 適切な吸入指導や使用方法などの十分な理解が必要となる
    • 剤形には吸入様式により、エアゾール剤やドライパウダー剤がある
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短時間作用型吸入β2刺激薬(吸入SABA)

  • 気管支をすばやく広げ、呼吸を楽にして咳や喘息発作などを和らげる薬
    • 喘息では気管支の炎症により気道が狭くなっていて、咳の発作や息苦しさなどがあらわれる
    • 気管支にあるβ2受容体というものを刺激すると気管支が広がる
    • 本剤はβ2刺激作用により、すばやく気管支を広げる作用をあらわす
  • 過剰使用により頻脈動悸などがあらわれる場合があるため、本剤は規定量・規定回数などを守った使用が必要となる
  • 薬剤によって剤形がエアゾール剤、吸入液など異なる場合があり、適切な吸入指導や使用方法の理解などが必要となる
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抗トロンボキサンA2薬(抗アレルギー薬)

  • 体内のアレルギー反応を抑え、アレルギー性鼻炎喘息などの症状を改善する薬
    • 体内の鼻の粘膜や気管支などでアレルギー反応を引き起こす物質にトロンボキサンA2(TXA2)というものがる
    • 本剤は体内のTXA2を阻害する作用(抗トロンボキサンA2作用)をあらわす
  • 薬剤によって主にアレルギー性鼻炎に使用するものと、主に喘息に使用するものに分かれる
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Th2サイトカイン阻害薬

  • 免疫細胞からアレルギー反応を引き起こす因子となる物質の産生を抑えることで抗アレルギー作用をあらわす薬
    • アレルギー反応は何らかの原因によって体内で免疫細胞からサイトカインなどのアレルギーを引き起こす因子となる物質が産生されることでおこる
    • 免疫反応の中で中心的な役割を担うリンパ球の中にヘルパーT細胞がある
    • 本剤はヘルパーT細胞のTh2細胞からのサイトカイン産生を抑える作用をあらわす
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