食道がんの内視鏡治療：EMRとESDの違いとは？
早期の食道がんは
目次
1. 内視鏡治療とは？
食道がんに対する内視鏡治療のメリット・デメリットについて解説します。
なお、ここでは口から入れる内視鏡を使った治療について説明します。
2. 内視鏡治療ができるのはどんな時？
食道がんの内視鏡治療が適していると考えられる条件（適応）は以下です。
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がん の深達度が粘膜固有層までにとどまる -
画像検査などで
リンパ節転移 や遠隔転移 が見つからない -
腫瘍 が一度に切除できる大きさ
すべてを満たす場合に内視鏡治療を検討できます。専門用語が多いので解説します。
がん細胞はもともと発生した場所（
食道がんの内視鏡治療はリンパ節転移の可能性が極めて低いと考えられる場合に行われます。
食道がんは食道の内側（食べ物が通る側）の表面から発生し、しだいに深く広がっていきます。食道の壁は内側から順に粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜という4層でできています。粘膜はさらに細かく見ると粘膜上皮、粘膜固有層、粘膜筋板の3層に分けられます。
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粘膜（T1a）
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粘膜上皮（m1）
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粘膜固有層（m2）
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粘膜筋板（m3）
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粘膜下層（T1b）
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固有筋層（T2）
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外膜（T3）
カッコ内は、それぞれの層まで浸潤した食道がんの呼び方です。たとえば粘膜上皮と粘膜固有層に浸潤している食道がんはm2です。
がんが浅い層にとどまっているほど、リンパ節転移している可能性が小さいことがわかっています。粘膜固有層までの深さ（m1またはm2）ならばリンパ節転移の可能性はほとんどなく、内視鏡治療に適していると考えられます。m3の食道がんではリンパ節転移の可能性も考えられるので、リンパ節転移がないと見込んで内視鏡治療をするか、リンパ節転移があるかもしれないと考えて手術をするかは慎重に見極めます。がんの深さは内視鏡や超音波内視鏡で観察した特徴から総合的に判断します。がんの形、表面の血管の形、走行などを観察します。
粘膜下層にがんが達している場合（T1b）ではリンパ節転移がある人が半数にのぼると考えられています。内視鏡治療をしても半分ほどの確率でリンパ節転移を残してしまうことになるので、内視鏡治療の適応にはなりません。手術や化学
食道がんの内視鏡治療をするにあたっては、切除後の食道が狭くなること（狭窄）にも注意が必要です。内視鏡治療をで傷付けた部分は縮んで狭窄する場合があります。
がんが食道の内側でつながった輪のように（全周性に）広がっている場合は、治療後の狭窄を懸念して手術や化学放射線療法が提案されることもあります。
参照：食道外科の要点と盲点 p118
3. 内視鏡治療のメリット
内視鏡治療による体への負担は手術と比べ物にならないほど軽いと言えます。麻酔も点滴によるものだけで済むことが多いので、手術室よりも簡単な設備の処置室で行われる場合がほとんどです。短期間の入院で治療が完了することも魅力です。
4. 内視鏡治療のデメリット
内視鏡治療はごく小さい範囲だけを切り取るので、周りの組織にがん細胞を取り残してしまう可能性を考えなければなりません。リンパ節転移の可能性があると予想された場合は内視鏡治療を避けて手術が勧められます。
内視鏡治療後に追加の治療が必要になる場合があります。内視鏡治療で切除したものは、病理検査に提出します。病理検査は、顕微鏡などを使って取り出した組織を観察する検査です。病理検査により、狙い通り十分に切除できているかを検討します。
病理検査で、切除が十分ではない、あるいは治療前の評価より進行しているといった結果が出ることがあります。この場合は、追加で内視鏡治療をするか、手術をする必要があると判断されることもあります。最初から手術で広く切り取っておけば、1回で十分に切除できる可能性は高まります。
内視鏡治療に特有の
食道に穴があくことを
合併症について詳しくは後述します。
5. 内視鏡治療の種類は？
食道がんの内視鏡治療はESDとEMRという2種類の方法が主なものです。
ESDはendoscopic submucosal dissectionの略です。日本語では内視鏡的粘膜下層剥離術（ないしきょうてきねんまくかそうはくりじゅつ）と言います。EMRはendoscopic mucosal resectionの略です。日本語では内視鏡的粘膜切除術（ないしきょうてきねんまくせつじょじゅつ）といいます。内視鏡治療にはほかにもいくつか種類があるので、ESDとEMRをまとめて内視鏡的切除術と呼ぶこともあります。
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内視鏡治療
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内視鏡的切除術
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ESD
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EMR
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その他の内視鏡治療
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光線力学的療法(PDT療法)
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アルゴンプラズマ療法
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電磁波凝固法
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EMRとESD以外にも内視鏡を使った治療法があります。レーザーや電磁波を利用して
ここでの説明は、内視鏡治療と言えばEMRとESDを指すことにします。
6. ESDとは？
ESDは、食道の粘膜にとどまっているがんを取り除くため、粘膜の下にある粘膜下層の深さで切り取る治療です。
内視鏡を入れて、まずがんの周りに針で印を付けます。次に粘膜下層に生理食塩水を注入して病変を隆起させます。がんの周囲に電気メスで切開を加えていきます。がんの周りを一周切開したところで粘膜下層を電気メスで剥がしていきます(剥離)。切開した範囲の全体を剥離してがんを切り取ります。
切り取った組織の中には、正常組織に包まれてがんがあります。実はこの時点では、切り取った範囲の外にがんが残っていないかは確実にはわかりません。内視鏡で見てわかることには限界があります。
正確に判断するには病理検査が必要です。切り取ったものを病理検査に提出し、十分な切除ができているかを確認します。
7. EMRとは？
EMRは、食道の粘膜にとどまっているがんを取り除くため、粘膜の深さで組織を切り取る治療です。ESDよりも浅い層で切り取ります。
粘膜下層に生理食水を注入してがんを隆起させます。浮き上がったがんの周りを円状のワイヤー（スネア）で挟み込み、がんを含む組織を締め上げて切除します。
切除した組織を病理検査に提出し十分に切除できているかを確認します。
8. EMRとESDはどちらが行われる？
1.5cmを超えるような比較的大きな病変に対してはESDが選択されることが多いです。病変が大きいとEMRでは腫瘍を一塊にして切除することが難しいからです。病変を底の部分から締め上げて切除するEMRは小さな病変に向いていると考えられます。
またESDは少しがんの根が深いことが想定される場合にも向いています。食道がんの内視鏡治療の適応は、がんの深さで言うとm1（粘膜上皮まで）またはm2（粘膜固有層まで）ですが、実際にはそれよりやや深いm3（粘膜筋板まで）やsm1（粘膜下層のうち粘膜筋板からの距離が200μm以内）のがんに対しても行われることがあります。
ESDは粘膜下層で剥離をするのでm3やsm1でも取り切れる可能性があります。対してEMRは粘膜の中で切り取るので、粘膜の中でも深い層まで届いているがんには向いていません。
EMRはESDに比べて治療にかかる時間も短く、身体への負担も少ないと考えられます。
9. 内視鏡治療後の経過は？
内視鏡治療のあとは、全身の状態が問題なければ治療した日からトイレに行ったり身の周りのことをするなどの動作ができます。軽い違和感や痛みを感じることがあります。
治療後の経過が順調であれば数日で食事を開始できます。
退院後の最初の外来で、切除したがんの状態についての説明があります。切除した組織を病理検査で調べた結果が大事です。
病理検査でがんが切除できていると判断された場合には、
10. 内視鏡治療の合併症
食道がんの内視鏡治療は手術に比べて身体への負担が少ないなどの利点がありますが合併症もあります。合併症とは治療にともなって起こる問題のことです。治療に何もミスがなかったとしても合併症はある程度の確率で起こります。
食道がんの内視鏡治療による合併症の例を挙げます。
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穿孔（せんこう）
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出血
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発熱
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食道狭窄（しょくどうきょうさく）
食道狭窄は後遺症と言われることもあります。
穿孔
治療によって食道に穴が開いてしまうことがあります。穴が開くことを穿孔と言います。穴が小さい場合は食事の開始を延ばしたりして傷を安静にすることで閉じることが多いです。穴が大きい場合は緊急手術が行われることもあります。
出血
内視鏡治療は出血がないことを確認して終了しますが治療後に出血することもあります。自覚症状で出血に気づく場合があります。
自覚症状の例として便の色が黒くなることがあります。治療後は治療の影響で黒い便が出ることが多いですが、通常は元に戻ります。治療後しばらくしてから黒い便が現れた場合などには注意が必要です。
出血量が多い場合には口から血を吐くこと(
発熱
治療の影響で熱が出ることがあります。熱は数日続くこともありますが自然と下がっていきます。発熱は穿孔や感染でも起きることがあるので、対処しなければいけない原因がないかを調べるために検査をすることがあります。
食道狭窄
治療後しばらくして起きる後遺症に食道が狭くなることで食事が喉を通りにくくなることがあります。粘膜を切り取った部分が引きつれるように縮んできて食道が狭くなります。狭くなることを狭窄（きょうさく）するとも言います。特に広い範囲に及ぶ食道がんに対して内視鏡治療を行った場合には狭窄の発生が多いと考えられています。
食道の狭窄の治療として、食道を広げる方法があります。治療用に作られた風船を食道に入れ、狭窄している場所で膨らませて食道を押し広げます。風船のようなものを使うことからバルーン拡張術ということもあります。バルーン拡張術は内視鏡治療後の1週間後ほどで始めて何回か繰り返すこともあります。
食道狭窄は
参照：J Clin Gsstroenterol.2011;45:222-7
11. 内視鏡治療のあとで手術が必要になるのはどんな時？
内視鏡で治療した後は手術で摘出したものを顕微鏡で観察します。手術で病変が確実にとれているかを確認することが大事になります。切り取った縁を断端（だんたん）といいますが、断端にがんが見られなければ取り切れていると判断します。
断端を見るときは2方向から観察します。
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水平断端：縦横の方向
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垂直断端：深い部分
水平断端と垂直断端を観察してがんが見られない場合は、がんを取り切れたと判断します。断端にがんがなければ、再発がないかなど経過を観察します。経過観察には内視鏡検査や必要に応じて画像検査を使います。
垂直断端で粘膜下層までがんが見られた場合や、脈管(リンパ管または血管)にがんが及んでいることが確認された場合は、リンパ節などに転移している可能性があるので、手術や化学放射線療法が追加で検討されます。
12. 内視鏡治療後の通院は何をする？
内視鏡治療後は通院して再発がないかを確認するために定期的に内視鏡検査をします。内視鏡治療後の再発は治療後1年以内に多いとされています。そのため1年以内は検査の間隔を短くします。1年経過したあとにも再発することがあるので、長期間に渡って経過観察をする必要があると考えられています。
内視鏡治療後の内視鏡検査の時期の例を挙げます。
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治療後1年以内：3ヶ月毎
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治療後1年以降：6ヶ月毎
切除した病変の状態をみて検査の間隔を長くしたり短くしたりします。食道以外にも再発する可能性があるので内視鏡検査以外の検査もします。6-12ヶ月ごとに
内視鏡治療で食道が狭窄する（狭くなる）ことがあるので、定期的に風船のようなもので狭くなった箇所を広げたりもします。切除した範囲が広くて特に狭窄が懸念される場合は、治療後の早い段階から食道の拡張術をすることが望ましいと考えられています。治療1週間後から食道を広げる処置を始めることもあります。
参照：J Clin Gsstroenterol.2011;45:222-7
13. 化学放射線療法後の内視鏡治療とは？
化学放射線療法を行ったあとの再発に対する治療として内視鏡治療を行う場合があります。再発に対する治療を救済療法と言います。
救済療法は根治目的の治療です。根治とはすべてのがんを取り去ってがんを身体からなくすことです。救済療法としての内視鏡治療の適応は、最初の治療で内視鏡治療を検討する時と同様です。すなわち以下のすべてを満たす場合です。
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がんの深達度が粘膜固有層までにとどまる
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画像上リンパ節転移や遠隔転移が見つからない
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腫瘍が一度に切除できる大きさ
14.光線化学療法（PDT）とは？
化学放射線療法後の再発に対して、内視鏡治療が適していない場合もあります。再発が明らかに粘膜下層まで届いている場合です。そうした場合の救済療法としてPDTが選択肢となります。
PDTはphotodynamic therapy（光線力学療法）の略です。光線力学療法はレーザー光によって引き起こされる化学反応を治療に利用します。薬を体に投与したうえで、がんにレーザー光を当てて反応を起こします。この反応によって治療効果を狙います。
PDTの適応は？
食道がんが以下の条件すべてに当てはまる場合がPDTの適応と考えられます。
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食道の病変が頸部食道に及ばない
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救済内視鏡切除術の適応とならない
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腫瘍の深達度がT2
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腫瘍の長径が3cm以下および周在性が1/2周以下の病変
専門的な内容なので解説します。
食道は頸部食道、胸部食道、腹部食道の3つに分けられます。頸部食道に病変があるときには原則としてはPDTの適応にはなりません。
化学放射線療法や放射線療法後に再発した場合に内視鏡での切除も選択肢になります。現在の所、PDTは内視鏡治療が適応にならない場合に考慮されます。つまり救済内視鏡治療の適応はがんが粘膜にとどまる場合に限られるので、粘膜下層まで浸潤していることが明らかな場合や化学放射線療法の影響で食道の組織が固くなって内視鏡的切除ができない場合などはPDTの適応が検討されます。腫瘍の深達度でT2は筋肉の層まで浸潤しているという意味ですが、筋肉の層まではPDTのレーザーが及ばないので効果が期待できません。今までの治療実績から、がんの広がりは3cm以下で、かつ食道の周りの1/2周以下の範囲にとどまる場合がPDTの適応になりえるとされています。
PDTはどうやってやる？副作用は？
PDTは内視鏡を用います。手順は以下のようになります。
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タラポルフィンナトリウム（商品名レザフィリン®）という物質を注射で投与します。副作用の一つである光線過敏症を予防するために日焼け止めクリームを体に塗ります。
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注射から4-6時間後に内視鏡で病変を確認してレーザーを照射します。
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十分に病変が焼けたことと出血などの問題がないことを確認して終了します。
過去の報告でPDTの副作用には
PDTの入院期間は？
治療後にがんが残っていないかを確かめるため、治療翌日に内視鏡で観察します。残っていた場合、再度PDTが検討されます。またタラポルフィンによる光線過敏症を予防するために1-2週間個室で過ごします。その間も光が当たり過ぎていないかを確認するために照射量を測定して500ルクス以下で生活するようにします。ルクスは明るさの単位です。500ルクスは室内で読書ができる程度の明るさです。光線過敏症の予防に関しては退院前に自分で注意することなどの説明をしっかりと聞いておいてください。