アミトリプチリン塩酸塩錠10mg「サワイ」の添付文書

精神科領域におけるうつ病・うつ状態、夜尿症、末梢性神経障害性疼痛。

(効能・効果に関連する使用上の注意)

1. 抗うつ剤の投与により、24歳以下の患者で、自殺念慮、自殺企図のリスクが増加するとの報告があるため、本剤の投与にあたっては、リスクとベネフィットを考慮する。

2. 末梢性神経障害性疼痛に対して本剤を投与する場合は、自殺念慮、自殺企図、敵意、攻撃性等の精神症状の発現リスクを考慮し、本剤の投与の適否を慎重に判断する。

1. うつ病・うつ状態：アミトリプチリン塩酸塩として、1日30～75mgを初期用量とし、1日150mgまで漸増し、分割経口投与する。まれに300mgまで増量することもある。なお、年齢、症状により適宜減量する。

2. 夜尿症：アミトリプチリン塩酸塩として、1日10～30mgを就寝前に経口投与する。なお、年齢、症状により適宜減量する。

3. 末梢性神経障害性疼痛：アミトリプチリン塩酸塩として、1日10mgを初期用量とし、その後、年齢、症状により適宜増減するが、1日150mgを超えない。

本剤は使用成績調査等の副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない。

1. 重大な副作用(頻度不明)：次のような副作用が現れることがあるので、症状が現れた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。

   1. 悪性症候群(Syndrome malin)：無動緘黙、強度筋強剛、嚥下困難、頻脈、血圧変動、発汗等が発現し、それに引き続き発熱がみられる場合は、投与を中止し、体冷却、水分補給等の全身管理とともに適切な処置を行う(本症発症時には、白血球増加や血清CK上昇(血清CPK上昇)がみられることが多く、またミオグロビン尿を伴う腎機能低下がみられることがある)、なお、高熱が持続し、意識障害、呼吸困難、循環虚脱、脱水症状、急性腎障害へと移行し、死亡した例が報告されている。
   2. セロトニン症候群：不安、焦燥、譫妄、興奮、発熱、発汗、頻脈、振戦、ミオクロヌス、反射亢進、下痢等を主症状とするセロトニン症候群が現れることがあるので、これらの症状が現れた場合には投与を中止し、水分の補給等の全身管理とともに適切な処置を行う。
   3. 心筋梗塞：心筋梗塞が現れることがあるので、症状が現れた場合には、直ちに投与を中止し適切な処置を行う。
   4. 幻覚、譫妄、精神錯乱、痙攣：このような症状が現れた場合には減量又は休薬等の適切な処置を行う。
   5. 顔・舌部の浮腫：顔浮腫・舌部浮腫が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には直ちに投与を中止し、適切な処置を行う。
   6. 無顆粒球症、骨髄抑制：重篤な血液障害が現れることがあるので、定期的に検査を実施するなど観察を十分に行う。
   7. 麻痺性イレウス：腸管麻痺(食欲不振、悪心・嘔吐、著しい便秘、腹部膨満あるいは腹部弛緩及び腸内容物うっ滞等の症状)を来し、麻痺性イレウスに移行することがあるので、腸管麻痺が現れた場合には投与を中止する。なお、この悪心・嘔吐は、本剤の制吐作用により不顕性化することもあるので注意する。
   8. 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)：低ナトリウム血症、低浸透圧血症、尿中ナトリウム排泄量増加、高張尿、痙攣、意識障害等を伴う抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)が現れることがあるので、このような場合には投与を中止し、水分摂取の制限等適切な処置を行う。

2. その他の副作用：次のような症状又は異常が現れた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行う。

   1. 循環器：(頻度不明)血圧上昇、動悸、不整脈、心発作、心ブロック、血圧低下、頻脈。
   2. 精神神経系：(頻度不明)眠気、不眠、不安、＊口周部不随意運動等の＊不随意運動(＊：長期投与時)、振戦等のパーキンソン症状、運動失調、四肢知覚異常、焦燥、構音障害。
   3. 過敏症：(頻度不明)発疹、蕁麻疹。
   4. 血液：(頻度不明)白血球減少。
   5. 肝臓：(頻度不明)肝機能障害、AST上昇(GOT上昇)、ALT上昇(GPT上昇)、黄疸。
   6. 消化器：(頻度不明)口渇、悪心・嘔吐、食欲不振、下痢、便秘、味覚異常。
   7. 泌尿器：(頻度不明)尿閉、排尿困難。
   8. その他：(頻度不明)体重増加、ふらつき、頭痛、眩暈、倦怠感、発汗、視調節障害、眼内圧亢進。

(禁忌)

1. 閉塞隅角緑内障の患者[抗コリン作用により眼圧が上昇し、症状を悪化させることがある]。

2. 三環系抗うつ剤に対し過敏症の患者。

3. 心筋梗塞の回復初期の患者[循環器系に影響を及ぼすことがあり、心筋梗塞が悪化する恐れがある]。

4. 尿閉(前立腺疾患等)のある患者[抗コリン作用を有するため、症状が悪化する恐れがある]。

5. モノアミン酸化酵素阻害剤投与中(セレギリン塩酸塩、ラサギリンメシル酸塩)あるいはモノアミン酸化酵素阻害剤投与中止後2週間以内の患者。

(慎重投与)

1. 排尿困難のある患者[抗コリン作用を有するため、症状が悪化する恐れがある]。

2. 開放隅角緑内障の患者[抗コリン作用により眼圧が上昇し、症状を悪化させることがある]。

3. 眼内圧亢進のある患者[抗コリン作用を有するため、症状が悪化する恐れがある]。

4. 心不全・心筋梗塞・狭心症・不整脈(発作性頻拍・刺激伝導障害等)等の心疾患のある患者[循環器系に影響を及ぼすことがあり、これらの症状が悪化する恐れがある]。

5. 甲状腺機能亢進症の患者[循環器系に影響を及ぼすことがある]。

6. てんかん等の痙攣性疾患又はこれらの既往歴のある患者[痙攣を起こすことがある]。

7. 躁うつ病患者[躁転、自殺企図が現れることがある]。

8. 脳器質障害又は統合失調症素因のある患者[精神症状を増悪させることがある]。

9. 衝動性が高い併存障害を有する患者[精神症状を増悪させることがある]。

10. 自殺念慮又は自殺企図の既往のある患者、自殺念慮のある患者[自殺念慮、自殺企図が現れることがある]。

11. 小児。

12. 高齢者。

(重要な基本的注意)

1. 眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意する。

2. うつ症状を呈する患者は希死念慮があり、自殺企図の恐れがあるので、このような患者は投与開始早期ならびに投与量を変更する際には患者の状態及び病態の変化を注意深く観察する。

3. 不安、焦燥、興奮、パニック発作、不眠、易刺激性、敵意、攻撃性、衝動性、アカシジア/精神運動不穏、軽躁、躁病等が現れることが報告されている。また、因果関係は明らかではないが、これらの症状・行動を来した症例において、基礎疾患の悪化又は自殺念慮、自殺企図、他害行為が報告されているので、患者の状態及び病態の変化を注意深く観察するとともに、不安増悪、焦燥増悪、興奮増悪、パニック発作増悪、不眠増悪、易刺激性増悪、敵意増悪、攻撃性増悪、衝動性増悪、アカシジア増悪/精神運動不穏増悪、軽躁増悪、躁病増悪等が観察された場合には、服薬量を増量せず、徐々に減量し、中止するなど適切な処置を行う。

4. 自殺目的での過量服用を防ぐため、自殺傾向が認められる患者に処方する場合には、1回分の処方日数を最小限にとどめる。

5. 家族等に自殺念慮や自殺企図、興奮、攻撃性、易刺激性等の行動の変化及び基礎疾患悪化が現れるリスク等について十分説明を行い、医師と緊密に連絡を取り合うよう指導する。

6. 投与量の急激な減少ないし投与の中止により、嘔気、頭痛、倦怠感、易刺激性、情動不安、睡眠障害等の離脱症状が現れることがあるので、投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行う。

7. 本剤による末梢性神経障害性疼痛の治療は原因療法ではなく対症療法であることから、疼痛の原因となる疾患の診断及び治療を併せて行い、本剤を漫然と投与しない。

(相互作用)

本剤は、主に肝代謝酵素チトクロームP450・2D6(CYP2D6)により代謝される。また、CYP3A4、CYP2C19及びCYP1A2によっても代謝されることが示されている。

1. 併用禁忌：モノアミン酸化酵素阻害剤(セレギリン塩酸塩(エフピー)、ラサギリンメシル酸塩(アジレクト))[発汗、不穏、全身痙攣、異常高熱、昏睡等が現れることがあるので、モノアミン酸化酵素阻害剤の投与を受けた患者に本剤を投与する場合には、少なくとも2週間の間隔をおき、また本剤からモノアミン酸化酵素阻害剤に切り替えるときには、2～3日間の間隔をおくことが望ましい(詳細は不明であるが、相加・相乗作用によると考えられる)]。

2. 併用注意：

   1. アルコール[本剤の作用が増強されることがある(アルコールが肝での本剤の代謝を阻害し、血中濃度が上昇すると考えられる)]。
   2. 抗コリン作動薬(ブチルスコポラミン臭化物)[本剤の作用が増強されることがある(併用によって受容体部位での抗コリン作用が相加される)]。
   3. コリン作動薬(ピロカルピン塩酸塩)[本剤がこれらの薬剤の作用を減弱することがある(本剤がこれらの薬剤の作用に拮抗すると考えられる)]。
   4. アドレナリン作動薬(アドレナリン、ノルアドレナリン)[アドレナリン作動薬の作用が増強されることがある(三環系抗うつ剤は交感神経末梢へのノルアドレナリンの取り込みを抑制し、受容体のアドレナリン作動性を上昇させ、作用を増強させることがある)]。
   5. 中枢神経抑制剤：
      1. 中枢神経抑制剤(バルビツール酸誘導体)[本剤の治療量において本剤の血中濃度が減少することがある(本剤の治療量において、本剤の肝での代謝が増加することがある)]。
      2. 中枢神経抑制剤(バルビツール酸誘導体)[本剤の中毒量において本剤の作用が増強されることがある(本剤の中毒量における有害作用を増強することがある)]。
   6. 降圧剤(グアネチジン硫酸塩、硫酸ベタニジン)[降圧剤の作用を減弱することがある(本剤はアドレナリン作動性神経末でのグアネチジンの取り込みを阻害し、降圧作用を減弱させると考えられている)]。
   7. スルファメトキサゾール・トリメトプリム[本剤の作用を減弱する恐れがある(機序不明)]。
   8. カリウム製剤(徐放性)、カリウム製剤(腸溶剤)[カリウム製剤の消化管粘膜刺激が現れやすい(本剤の抗コリン作用により消化管運動が抑制される)]。
   9. クマリン系抗凝血剤(ワルファリンカリウム)[抗凝血作用を増強する恐れがある(ワルファリンの肝での代謝が阻害されると考えられている)]。
   10. トラマドール塩酸塩[痙攣発作の危険性が増大するとの報告がある(機序不明)]。
   11. 血糖降下剤(インスリン、経口血糖降下剤)[これらの薬剤の血糖降下作用を増強することがある(機序は不明であるが、他の三環系抗うつ剤でインスリン感受性を増強する等の報告がある)]。
   12. バルプロ酸ナトリウム[本剤の作用が増強されることがある(本剤の血中濃度が上昇することがある)]。
   13. CYP3A4誘導作用を有する薬剤等(カルバマゼピン、フェニトイン、セイヨウオトギリソウ(セント・ジョーンズ・ワート)含有食品(St.John’s Wort))[本剤の作用を減弱する恐れがある(本剤の血中濃度を減少させると考えられる)]。
   14. CYP3A4阻害作用を有する薬剤(リトナビル、ホスアンプレナビル)[本剤の作用を増強する恐れがある(本剤の血中濃度を増加させると考えられる)]。
   15. CYP2D6阻害作用を有する薬剤(選択的セロトニン再取り込み阻害剤(フルボキサミン、パロキセチン)、抗不整脈剤(キニジン、プロパフェノン、フレカイニド)、シメチジン、フェノチアジン系製剤)[本剤の作用を増強する恐れがある(本剤の血中濃度を増加させると考えられる)]。

(高齢者への投与)

高齢者では、起立性低血圧、ふらつき、抗コリン作用による口渇、排尿困難、便秘、眼内圧亢進等が現れやすいので、少量から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与する。

(妊婦・産婦・授乳婦等への投与)

1. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する[三環系抗うつ剤には動物実験で催奇形作用が報告されているものがある]。

2. 本剤投与中は授乳を中止させる[ヒト母乳中へ移行することが報告されている]。

(小児等への投与)

小児等に対するうつ病治療の使用経験は少ないので、投与しないことが望ましい。

(過量投与)

1. 過量投与時の徴候、症状：嗜眠、昏迷、幻視、錯乱、激越、痙攣、筋硬直、反射亢進等の中枢神経症状や重篤な低血圧、頻脈、不整脈、QT延長、伝導障害、心不全等の循環器症状並びに呼吸抑制、低体温、異常高熱、嘔吐、散瞳等が現れる。

2. 過量投与時の処置：特異的解毒剤はないので、対症療法かつ補助療法を行う。本剤を過量に服用した場合は、催吐並びに胃洗浄を行う(胃洗浄後、活性炭を投与してもよい)、気道を確保し、補液を十分に行い体温を調節し、また、心電図検査を行い、異常が認められた場合には少なくとも5日間は心機能を十分に観察することが望ましい。過量投与時の全身痙攣の管理には、ジアゼパム静注又は他の抗痙攣剤を投与する(但し、これらの薬剤による呼吸抑制、低血圧、昏睡の増悪に注意する)。

(適用上の注意)

薬剤交付時：PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導する(PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することが報告されている)。

(その他の注意)

1. 海外で実施された大うつ病性障害等の精神疾患を有する患者を対象とした、本剤を含む複数の抗うつ剤の短期プラセボ対照臨床試験の検討結果において、24歳以下の患者では、自殺念慮や自殺企図の発現のリスクが抗うつ剤投与群でプラセボ群と比較して高かった。なお、25歳以上の患者における自殺念慮や自殺企図の発現のリスクの上昇は認められず、65歳以上においてはそのリスクが減少した。

2. 主に50歳以上を対象に実施された海外の疫学調査において、選択的セロトニン再取り込み阻害剤及び三環系抗うつ剤を含む抗うつ剤を投与された患者で、骨折のリスクが上昇したとの報告がある。

(取扱い上の注意)

安定性試験：包装品を用いた長期保存試験(室温、3年間)の結果、通常の市場流通下において3年間安定であることが確認された。

(保管上の注意)

遮光。