Beta 嚥下障害についての医師コメント

嚥下障害のある患者に対しては、全身状態や栄養状態を整える必要があり、食事をしている場合には、患者にあった適切な形態・1口量・摂食姿勢・とろみの必要性などを評価する必要があります。嚥下障害が重度な場合、リハビリテーションを行っても改善が困難な場合には、嚥下改善手術（喉頭挙上術・輪状咽頭筋切断・声帯内方移動術など）が適応になります。しかし、嚥下改善手術を行ってもすぐに口から食事ができるわけではありません。術後にリハビリテーションをしたうえで、摂食方法を整える必要があります。骨折の手術や関節の手術
をしてもリハビリテーションをしないとうまく歩くことができないように、嚥下の手術も形を整えても使い方を訓練しないとうまく機能しにくいのです。残念ながら嚥下機能改善手術の適応となる患者さんは限られており、手術をしても経口摂取が期待できないと想定される場合には、誤嚥防止手術という方法もあります。この手術では手術後に咽頭から気管への誤嚥がなくなりますが、一生発声機能が失われるため、患者・家族への説明・理解が大切です。

嚥下障害の治療は、原因や患者の状況によって異なります。大切なことは、何が原因で嚥下障害が生じているか、嚥下の一連の動作のどこが障害されているのか、患者の全身状態からどのような対応まで介入することができるかなどを正しく判断しなければなりません。つまり、脳梗塞による嚥下障害なのか、術後に全身状態が低下したことによる嚥下障害なのか、神経筋疾患などの進行性疾患による嚥下障害なのか、加齢に伴う嚥下障害なのかなどによって対応や治療方法が異なるからです。例えば、脳梗塞による嚥下障害の場合、急性期であっても意識があり患者が指示に従える状態であれば、発症早期から嚥下障害スクリーニングテストを行います。発症早期から嚥下に関連するリハビリテーションを開始したほうが機能維持につながるためです。スクリーニングの結果、嚥下障害の疑いがある場合は、耳鼻咽喉科医（病院によってはリハビリテーション科医）が嚥下機能評価を行い、嚥下機能の評価と適切なリハビリテーションや可能であれば適切な経口摂取物を提案します。嚥下リハビリテーションは患者自身が行わなければ、意味がないため、指示に従える患者が主に適応となりますが、意識がない状態の患者に対しても口腔ケアを行ったり、顔面や頚部のマッサージを行ったりすることは可能です。嚥下障害の重症度によって、間接訓練（口から摂取することなく行う訓練）と直接訓練（口から水分や食事を摂取しながら行う訓練）の適性を判断します。間接訓練はどのような患者にも適応になる訓練です。

高齢化に伴い嚥下障害の方は非常に増えています。特に認知症を合併している方の場合は介護者の側もかなり疲れてしまうことと思いますが、叱りつけてしまっては患者さんの側が萎縮してしまい良いことがありません。焦らずにやっていきましょう。
また、誤嚥性肺炎を繰り返す場合、食事を続けるか、経口摂取は諦めるかの判断は非常に難しいことと思います。何がその方にとって一番幸せなのか、よく話し合うことが重要でしょう。経管栄養や胃ろうで無理に長生きさせるだけが医療ではないと私は考えています。

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