アプルウェイ錠20mgの添付文書

2型糖尿病。

(効能又は効果に関連する注意)

1. 1. 本剤の適用はあらかじめ糖尿病治療の基本である食事療法、運動療法を十分に行った上で効果が不十分な場合に限り考慮すること。
2. 1. 本剤は2型糖尿病と診断された患者に対してのみ使用し、1型糖尿病の患者には投与をしないこと。
3. 1. 重度腎機能障害のある患者又は透析中の末期腎不全患者では本剤の効果が期待できないため、投与しないこと〔8.3、9.2.1、16.6.1参照〕。
4. 1. 中等度腎機能障害のある患者では本剤の効果が十分に得られない可能性があるので投与の必要性を慎重に判断すること〔8.3、9.2.2、16.6.1、17.1.3参照〕。

通常、成人にはトホグリフロジンとして20mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

1. 1. 重大な副作用

2. 1.1. 低血糖(1.5～38.6%)：低血糖(初期症状：脱力感、高度空腹感、発汗等)があらわれることがある。低血糖症状が認められた場合には、糖質を含む食品を摂取させるなど適切な処置を行うこと。ただし、α－グルコシダーゼ阻害剤との併用により低血糖症状が認められた場合にはブドウ糖を投与すること〔8.1、8.9、9.1.2、10.2、17.1.1、17.1.2、17.2.1、17.2.2参照〕。

3. 1.2. 腎盂腎炎、外陰部及び会陰部の壊死性筋膜炎(フルニエ壊疽)、敗血症(いずれも頻度不明)：腎盂腎炎、外陰部壊死性筋膜炎及び会陰部壊死性筋膜炎(フルニエ壊疽)があらわれ、敗血症(敗血症性ショックを含む)に至ることがある〔8.4、9.1.1参照〕。

4. 1.3. 脱水(頻度不明)：口渇、多尿、頻尿、血圧低下等の症状があらわれ脱水が疑われる場合には、休薬や補液等の適切な処置を行うこと(脱水に引き続き脳梗塞を含む血栓・塞栓症等を発現した例が報告されているので、十分注意すること)〔8.5、9.1.3、9.8高齢者の項、10.2参照〕。

5. 1.4. ケトアシドーシス(糖尿病性ケトアシドーシスを含む)(頻度不明)〔8.6参照〕。

6. 1. その他の副作用
   1. 皮膚：(1%未満)発疹、(頻度不明)皮膚そう痒症。
   2. 腎臓：(5%以上)頻尿、(1～5%未満)尿路感染、尿量増加、尿中ケトン体陽性、(1%未満)尿路結石、夜間頻尿、尿中β2ミクログロブリン増加。
   3. 消化器：(1～5%未満)便秘、空腹、(1%未満)下痢、腹痛。
   4. 精神神経系：(1～5%未満)めまい、(1%未満)頭痛。
   5. 生殖器：(1～5%未満)性器感染(外陰部膣カンジダ症等)、(頻度不明)陰部そう痒症。
   6. 循環器：(1%未満)血圧上昇、起立性低血圧。
   7. 呼吸器：(1%未満)上気道炎。

   8. その他：(5%以上)血中ケトン体増加、口渇、(1%未満)倦怠感、体重減少。

      発現頻度は、承認用量以外の投与での頻度を含む。

(禁忌)

1. 1. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。
2. 1. 重症ケトーシス、糖尿病性昏睡又は糖尿病性前昏睡の患者[輸液、インスリンによる速やかな高血糖の是正が必須となるので本剤の投与は適さない]。
3. 1. 重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者[インスリン注射による血糖管理が望まれるので本剤の投与は適さない]。

(重要な基本的注意)

1. 1. 本剤の使用にあたっては、患者に対し低血糖症状及びその対処方法について十分説明すること〔9.1.2、11.1.1参照〕。
2. 1. 本剤投与中は、血糖値等を定期的に検査し、薬剤の効果を確かめ、3ヵ月投与しても効果が不十分な場合には、より適切な治療法への変更を考慮すること。
3. 1. 本剤投与により、血清クレアチニン上昇又はeGFR低下がみられることがあるので、腎機能を定期的に検査するとともに、腎機能障害患者における治療にあたっては経過を十分に観察すること〔5.3、5.4、9.2.1、9.2.2参照〕。
4. 1. 尿路感染及び性器感染を起こし、腎盂腎炎、外陰部壊死性筋膜炎及び会陰部壊死性筋膜炎(フルニエ壊疽)、敗血症等の重篤な感染症に至ることがあるので、十分な観察を行うなど尿路感染及び性器感染の発症に注意し、発症した場合には適切な処置を行うとともに、状態に応じて休薬等を考慮すること。尿路感染及び性器感染の症状及びその対処方法について患者に説明すること〔9.1.1、11.1.2参照〕。
5. 1. 本剤の利尿作用により多尿・頻尿がみられることがあり、また、体液量が減少することがあるので、適度な水分補給を行うよう指導し、観察を十分に行うこと。特に体液量減少を起こしやすい患者(高齢者や利尿剤併用患者等)においては、脱水や糖尿病性ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖症候群、脳梗塞を含む血栓・塞栓症等の発現に注意すること〔9.1.3、9.8高齢者の項、10.2、11.1.3参照〕。

6. 1. 本剤の作用機序である尿中グルコース排泄促進作用により、血糖コントロールが良好であっても脂肪酸代謝が亢進し、ケトーシスがあらわれ、ケトアシドーシスに至ることがある。著しい血糖の上昇を伴わない場合があるため、次の点に留意すること。

      1. 悪心・嘔吐、食欲減退、腹痛、過度な口渇、倦怠感、呼吸困難、意識障害等の症状が認められた場合には、血中又は尿中ケトン体測定を含む検査を実施すること。
      2. 特に、インスリン分泌能低下、インスリン製剤減量やインスリン製剤中止、過度な糖質摂取制限、食事摂取不良、感染症、脱水を伴う場合にはケトアシドーシスを発現しやすいので、観察を十分に行うこと。

      3. 患者に対し、次の点を指導すること。

         ・ ケトアシドーシスの症状(悪心・嘔吐、食欲減退、腹痛、過度な口渇、倦怠感、呼吸困難、意識障害等)を指導すること。

         ・ ケトアシドーシスの症状が認められた場合には直ちに医療機関を受診することを指導すること。

         ・ 血糖値が高値でなくともケトアシドーシスが発現しうることを指導すること。

         〔11.1.4参照〕。

7. 1. 排尿困難、無尿、乏尿あるいは尿閉の症状を呈する患者においては、排尿困難、無尿、乏尿あるいは尿閉の治療を優先するとともに他剤での治療を考慮すること。
8. 1. 本剤投与による体重減少が報告されているため、過度の体重減少に注意すること。
9. 1. 低血糖症状を起こすことがあるので、高所作業、自動車の運転等に従事している患者に投与するときは注意すること〔11.1.1参照〕。

(特定の背景を有する患者に関する注意)

(合併症・既往歴等のある患者)

1. 1.1. 尿路感染、性器感染のある患者：症状を悪化させるおそれがある〔8.4、11.1.2参照〕。

2. 1.2. 低血糖を起こすおそれがある次の患者又は状態。

   ・ 脳下垂体機能不全又は副腎機能不全。

   ・ 栄養不良状態、飢餓状態、不規則な食事摂取、食事摂取量不足又は衰弱状態。

   ・ 激しい筋肉運動。

   ・ 過度のアルコール摂取。

   〔8.1、11.1.1参照〕。

3. 1.3. 脱水を起こしやすい次の患者。

   ・ 血糖コントロールが極めて不良の患者。

   ・ 高齢者。

   ・ 利尿剤併用患者。

   〔8.5、10.2、11.1.3参照〕。

(腎機能障害患者)

1. 2.1. 重度腎機能障害のある患者又は透析中の末期腎不全患者：投与しないこと(本剤の効果が期待できない)〔5.3、8.3、16.6.1参照〕。

2. 2.2. 中等度腎機能障害のある患者：投与の必要性を慎重に判断すること(本剤の効果が十分に得られない可能性がある)〔5.4、8.3、16.6.1、17.1.3参照〕。

(肝機能障害患者)

重度肝機能障害のある患者を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない〔16.6.2参照〕。

(妊婦)

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には本剤を投与しないで、インスリン製剤等を使用すること。類薬の動物実験(ラット)で、ヒトの妊娠中期及び後期にあたる幼若動物への曝露により、腎盂拡張及び尿細管拡張が報告されている。また、動物実験(ラット)で胎仔への移行が報告されている。

(授乳婦)

授乳しないことが望ましい(動物実験(ラット)で乳汁中へ移行することが報告されている)。

(小児等)

小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

(高齢者)

脱水症状(口渇等)の認知が遅れるおそれがある〔8.5、11.1.3参照〕。

(相互作用)

1. 2. 併用注意：
   1. 糖尿病用薬(スルホニルウレア剤、速効型インスリン分泌促進薬、α－グルコシダーゼ阻害剤、ビグアナイド系薬剤、チアゾリジン系薬剤、DPP－4阻害薬、インスリン製剤、GLP－1受容体作動薬等)〔11.1.1参照〕[低血糖が起こるおそれがある(血糖降下作用の増強による)。特にスルホニルウレア剤又はインスリン製剤と併用する場合、低血糖発現のリスクが増加するおそれがあることから、スルホニルウレア剤又はインスリン製剤の減量を検討すること(血糖降下作用の増強による)]。
   2. 血糖降下作用を増強する薬剤(β－遮断薬、サリチル酸剤、モノアミン酸化酵素阻害剤、フィブラート系薬剤等)〔11.1.1参照〕[低血糖が起こるおそれがあるので、血糖値、その他患者の状態を十分に観察しながら投与すること(血糖降下作用の増強による)]。
   3. 血糖降下作用を減弱する薬剤(副腎皮質ホルモン、甲状腺ホルモン等)[血糖が上昇するおそれがあるので、血糖値、その他患者の状態を十分に観察しながら投与すること(血糖降下作用の減弱による)]。
   4. 利尿作用を有する薬剤(ループ利尿剤、チアジド系利尿剤等)〔8.5、9.1.3、11.1.3参照〕[必要に応じ利尿剤の用量を調整するなど注意するとともに、血圧、脈拍数、尿量、血清ナトリウム濃度等を確認し、脱水症状の発現に注意すること(本剤との併用により、利尿作用が増強されるおそれがある)]。
   5. プロベネシド〔16.7.1参照〕[併用すると本剤のCmaxが1.22倍・AUCが2.33倍に増加する(機序は不明である)]。

(臨床検査結果に及ぼす影響)

本剤の作用機序により、本剤服用中は尿糖陽性、血清1,5－AG(1,5－アンヒドログルシトール)低値を示す。尿糖、血清1,5－AGの検査結果は、血糖コントロールの参考とはならないので注意すること。

(適用上の注意)

1. 1. 薬剤交付時の注意

   PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること(PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある)。

(保管上の注意)

室温保存。